Hoja de enfermería

Los registros de enfermería constituye a una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente.

Expediente del paciente:
*Hoja de ingreso
*Hola frontal
*Hoja de órdenes médicas
*Notas de las enfermeras
*Otros informes

Hoja de ingreso:
Se anotan los datos bibliográficos básicos y algunos sociales del expedientes
Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros regustos cuando sea necesario
Esta hoja es confidencial y solo se puede mostrar a los profesionales de la salud.

¿Qué incluye la hoja de ingreso?
-Nombre completo del enfermo
-domicilio
-Fecha y hora de egreso
-Nombre del médico
-Sexo y estado civil
-Familiares mas cercanos
-Ocupación y empleo
-Diagnóstico
-Ingreso a visitas anteriores

Hoja de historia clínica 
Registro de antecedentes personales y médicos del paciente.
proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.

Hoja de órdenes médicas 
Es el registro de las instrucciones médicas para el tratamiento del PTE
Son revisados con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
Incluye el nombre del médico, hora en que indico y firma.

Hoja de registros de enfermería 
Es el registro de la observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

OBSERVACIONES 
1.-Como recibo al paciente (datos significativos)
2.-Cuidados (que tipo de cuidados o procedimientos estoy realizando durante el turno)
3.-Que farmacos estoy administrando al paciente y que posibles reacciones secundarias puede presentar


Notas de enfermería (cinco tipos de registros)
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud
Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por el enfermero
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera
Conducta del paciente
Otras observaciones (estado de salud,respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).

¿Como realizar el registro? (llenar el encabezado con)
Numero del expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de cama.
Colocar la fecha del día
Utilizar siempre bolígrafo y no lápiz
No dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno

Guías de registros clínicos (precisión)
La enfermera debe anotar los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado a cabo algún tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas.
Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia s tacha y añade la palabra correcta.