Hoja de enfermería

Los registros de enfermería constituye a una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente.

Expediente del paciente:
*Hoja de ingreso
*Hola frontal
*Hoja de órdenes médicas
*Notas de las enfermeras
*Otros informes

Hoja de ingreso:
Se anotan los datos bibliográficos básicos y algunos sociales del expedientes
Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros regustos cuando sea necesario
Esta hoja es confidencial y solo se puede mostrar a los profesionales de la salud.

¿Qué incluye la hoja de ingreso?
-Nombre completo del enfermo
-domicilio
-Fecha y hora de egreso
-Nombre del médico
-Sexo y estado civil
-Familiares mas cercanos
-Ocupación y empleo
-Diagnóstico
-Ingreso a visitas anteriores

Hoja de historia clínica 
Registro de antecedentes personales y médicos del paciente.
proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.

Hoja de órdenes médicas 
Es el registro de las instrucciones médicas para el tratamiento del PTE
Son revisados con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
Incluye el nombre del médico, hora en que indico y firma.

Hoja de registros de enfermería 
Es el registro de la observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

OBSERVACIONES 
1.-Como recibo al paciente (datos significativos)
2.-Cuidados (que tipo de cuidados o procedimientos estoy realizando durante el turno)
3.-Que farmacos estoy administrando al paciente y que posibles reacciones secundarias puede presentar


Notas de enfermería (cinco tipos de registros)
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud
Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por el enfermero
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera
Conducta del paciente
Otras observaciones (estado de salud,respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados).

¿Como realizar el registro? (llenar el encabezado con)
Numero del expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de cama.
Colocar la fecha del día
Utilizar siempre bolígrafo y no lápiz
No dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno

Guías de registros clínicos (precisión)
La enfermera debe anotar los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado a cabo algún tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas.
Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia s tacha y añade la palabra correcta.

Segundo parcial del segundo semestre

SEGUNDO PARCIAL DEL SEMESTRE 2

Expediente clínico

-El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables

El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto.

-El Expediente Clínico en nuestra Institución esta formado por los siguientes apartados:

1. Historia Clínica y Notas Medicas
2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
        • Hoja de datos de egreso
        • Hoja de enfermería
        • Hoja de indicaciones médicas

Valores normales de la presión venosa central

Es la presión existente en la vena cava superior a su entrada en la aurícula derecha, que viene determinada por el volumen existente dentro del vaso y las resistencias vasculares (RVS) ejercidas según el tono que presente el vaso sanguíneo ( menor resistencia en vasodilatación y mayor resistencia en vasoconstricción).

Con esta PVC podemos medir la cantidad de sangre que regresa al corazón derecho por la vena cava desde los distintos puntos del organismo. Dicho volumen será el que ejerza la presión de llenado de la aurícula y posteriormente del ventrículo derecho (precarga ventricular), antes de que sea ejecutada la sístole ventricular que eyecta la sangre al resto del cuerpo a través del "corazón izquierdo" por la arteria aorta.

Con esta eyección sistólica se asegura el aporte de sangre previamente oxigenada a su paso por el circuito pulmonar y con alto contenido de nutrientes para asegurar el correcto funcionamiento celular.

En caso de que el retorno venoso (volumen dentro de las venas que regresan al corazón) fuera demasiado grande, la precarga ventricular aumentaría y las fibras del miocardio ventricular derecho sufrirían una distensión para albergar todo ese volumen, y al ser un circuito cerrado, el volumen sistólico de eyección también aumentaría.

En caso contrario, ante una hipovolemia, la precarga ventricular disminuiría y por lo tanto la sangre enviada al cuerpo sería menor, y las células más distales y con una función "menos importante" quedarían hipoperfundidas, siendo desviado el grueso de volumen a los órganos vitales (cerebro y corazón) para que sigan funcionando y recibiendo un correcto aporte de oxígeno y nutrientes.

Esta disminución de volumen mantenida en el tiempo podría ocasionar, entre otros, daños renales importantes puesto que, aunque la función renal per sé estaría mantenida, la cantidad de sangre a filtrar que llega a estos órganossería muy escasa (Insuficiencia renal Prerrenal) y los riñones tenderían a autonecrosarse y a perder finalmente su función de filtración aún siendo resuelta más tarde la hipovolemia.

Bajo nuestro punto de vista enfermero, lo que se pretende con la medición de la PVC es conseguir un parámetro hemodinámico que nos permita monitorizar la administración de fluidos intravenosos para mantener una volemia adecuada.

Esta PVC se mide de forma estándar en milímetros de mercurio (mmHg), aunque también puede hacerse en centímetros de agua (cm H2O), siendo la relación entre ambos parámetros la siguiente:

1cm H2O = 1´36 mmHg

Los valores normales de la PVC oscilan entre 2-10 cm H2O ó entre  6-12 mmHg , aproximádamente.

Estos valores de PVC pueden verse afectados y variar por otros parámentros como son:

1. GC (Gasto Cardíaco): que se conoce como el volumen de eyección sistólica (VS en ml/lat) dividido entre la Frecuencia Cardíaca (FC en lat/min). El valor normal se encuentra entorno a 5 litros al minuto. Si disminuye la FC o el volumen que el corazón eyecta en la sístole, la sangre se quedará acumulada en el circuito venoso y la VC aumentará.
2. La actividad respiratoria: debido a que las presiones en la vena cava y aurícula dependen de la presión intrapleural. Las modificaciones en presiones negativas y positivas que se produce durante la inspiración-espiración cambian estos valores de la PVC, sobretodo si se trata de pacientes con ventilación mecánica en el que estas presiones están invertidas (hay p+ en inspiración y p- en espiración).
3. La contracción muscular (de abdomen y piernas): que modifica los volúmenes sanguíneos intratorácicos, modificando la PVC
4. Tono simpático de los vasos: que marca una mayor resistencia vascular por vasoconstricción (haciendo que la distensibilidad vascular sea menor y por lo tanto la fuerza que el corazón debe ejercer para eyectar un determinado volumen deba ser mayor) o menor por vasodilatación.
5. Gravedad: por cambios de volúmenes corporales, por ejemplo, al cambiar de posición de decúbito supino a sedestación.

Para medir la PVC es necesario tener habilitado un catéter central que nos permita medir este parámetro por su colocación en la entrada de las cavas superiores a la aurícula derecha (catéter yugular, subclavia, Swang- Ganz, vía central de acceso periférico por venas basílica,cefálica, etc).

También nos hará falta:

1.  Sistema para medir la PVC (transductor) que será situado en el 4º espacio intercostal, línea media axilar, coincidiendo con la altura de la aurícula derecha, y que es conocido como eje flebostático.
2. Conexión de unión del transductor con una de las luces del catéter central (en nuestra planta conocido como conexión macho-macho).
3. Conexión de transductor a monitor.
4. Suero fisiológico
5. Llave de 3 pasos

Antes de llevarlo a cabo, y si el paciente está consciente, le explicaremos el procedimiento.

Para medir la PVC:

1. Colocaremos al paciente en decúbito supino o semifowler con el transductor en línea con el eje flebostático, previo purgado de este con suero salino.
2. Conectaremos el transductor a la luz distal de la vía central con la conexión macho-macho ya purgada (este es el caso de nuestra unidad, en el que usamos el mismo transductor que el de la arteria).
3. Realizaremos el 0 al transductor cerrándolo al paciente y abriendo a la presión atmosférica y ajustaremos las escalas para observar correctamente las líneas en el monitor previa medición (escala 25-30 mmHg en la PVC).
4. Cerraremos la línea arterial al paciente e instilaremos suero fisiológico a través del macho-macho que conecta transductor y vía central. En el monitor observaremos una onda cuadrada, que tras unas breves oscilaciones de la curva, debe regresar a su posición inicial y mostrarnos la PVC media.

En caso de no haber oscilaciones (ondas amortiguadas), nos podemos encontrar ante una fuga del sistema, mientras que unas oscilaciones que se alargan en el tiempo,son un indicador de acodaduras u obstrucciones del catéter (ondas subamortiguadas).

NOM'S Mexicana 087 y 004

087 norma oficial mexicana protección al ambientes-residuos peligrosos biologicos-infecciosos clasificación y especificación del manejo.
004 esta norma es de de observación obligatoria para el personal de área de salud y establecimienots prestadores de servicios de atención médica de los sectores públicos, social y privado incluido consultorios.

TIPOS DE HOSPITALES Y SUS FUNCIONES

El hospital, como organismo de salud, dirige sus acciones a personas enfermas. Incluye, además, actividades de promoción y protección a la salud.

El diccionario define hospital como: “centro de albergue y tratamiento de enfermos” ¿Según la OMS, un hospital es una “parte integrante de una organiza­ción médica y social, cuya misión es proporcionar a la población asistencia médica y sanitaria tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos se irradian hasta el ámbito familiar?’

No siempre las acciones de los hospitales se dirigieron a la atención médica; en un principio fueron centros de hospedaje de viajeros; durante la época colo­nial en México, también fungieron como escuelas. De las colonias hispánicas de ultramar, la Nueva España fue la que mayor tradición tuvo durante los tres siglos que duró la dominación española.

Funciones del hospital. Las principales son: prevención, curación, rehabili­tación, docencia e investigación. Se explican en seguida.

• Prevención. Abarca la detección de enfermedades, el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la protección específica de enfermedades. Se incluyen los programas de control de la salud, saneamiento ambiental, vi­gilancia del crecimiento del niño y del adolescente, control de enfermedades, nutrición, prevención de invalidez física, educación sanitaria e higiene del tra­bajo.

• Curación. Consiste en proporcionar tratamiento médico y la prestación de un servicio asistencial en caso necesario. Consiste básicamente en diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y atención de casos de urgencia.

• Rehabilitación. Busca reintegrar al paciente a su medio familiar y social, limi­tando en lo posible el daño y las secuelas originadas por su enfermedad.

• Docencia. El hospital es el medio ideal de confrontación entre la teoría y la práctica en el área de la salud, por lo cual facilita la formación de profesionales en diversas disciplinas} Incluye la educación para la salud a pacientes, al mismo personal y, según programas específicos, proyecta las acciones educativas a la comunidad en sus zonas de influencia.

• Investigación. Consiste en desarrollar un pensamiento innovador y creativo, teniendo como fundamento la metodología científica. Se pretende incrementar el saber médico en la prestación de un servicio de calidad.

Clasificación de hospitales

La descripción de un hospital, según la clasificación, permite analizar su fun­cionalidad y mejorar la distribución de recursos.

Los tipos más usuales son:

• Por el número de camas
• Por su localización geográfica
• Por el promedio día-estancia
• Por su dependencia
• Por el servicio que presta
• Por su construcción
• Por su zona de influencia

PRESIÓN ARTERIAL (VALORES SEGÚN LA EDAD)

1.- NEONATO

Sistolica 50-52

Diastolica 25-30

PAM 40-55

2.- 3 AÑOS 

Sistolica 78-114

Diastolica 46-78

3.- 10 AÑOS

Sistolica 90-132

Diastolica 56-80

4.- 16 AÑOS 

Sistolica 104-108

Diastolica 60-92

5.- ADULTO 

Sistolica 90-130

Diastolica 60-85

6.- ADULTO CON EDAD AVANZADA 

Sistolica 140-160

Diastolica 70-90